Schon als Statine erstmals zugelassen wurden, gab es Befürchtungen, dass ihre Anwendung das Risiko eines Grauen Stars erhöhen könnten, weil Cholesterol ein wichtiger Bestandteil der Linsenmembran ist und für die Transparenz der Linse sorgt. Mit der zunehmenden Anwendung wurden diese Bedenken jedoch zerstreut.
Nun gibt es infolge einer Studie neue Hinweise auf eine solche unerwünschte Wirkung von Statinen: Machan et al.1 untersuchten retrospektiv knapp 6400 Patientenakten von Patienten, die zwischen Januar 2007 und Januar 2008 eine universitäre Augenklinik besuchten, und entnahmen Daten zur Katarakt-Diagnose und –Therapie, Diabetes mellitus, Statintherapie und demografischen Parametern.
Von den eingeschlossenen Patienten erhielten 738 eine Statintherapie, etwa ein Drittel von ihnen waren Typ 2-Diabetiker. Letztere haben bereits infolge ihrer Erkrankung ein um 86% erhöhtes Katarakt-Risiko. Auch in der Gruppe der Statin-Patienten war die Wahrscheinlichkeit einer Katarakt-Diagnose (nach Korrektur für Alter, Geschlecht, Rauchen, Hypertonie und Diabetes) mit einem Odds Ratio von 1.57 (95%-CI 1.15–2.13), also um 57% erhöht.
Sollten Statine also zurückhaltender verordnet werden? Sollten Patienten die ihnen verordneten Statine besser nicht einnehmen?
Der wichtigste Aspekt, der in dieser Frage berücksichtigt werden sollte, ist die Nutzen-Risiko-Abwägung: Der Nutzen besteht in der relativ gut abgesicherten Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit oft sehr einschneidenden bis tödlichen Folgen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das hier beschriebene Risiko (es gibt natürlich auch noch weitere Risiken) ist die Einschränkung bzw. der Verlust der Sehfähigkeit – ohne Frage ebenfalls ein sehr einschneidendes Ereignis.
Die Studie von Machan et al. weist aber einige Limitationen auf, die einen Verzicht auf Statine aufgrund der möglichen okulären Risiken als nicht gerechtfertigt erscheinen lassen: Zum einen handelt es sich um eine retrospektive Erhebung, aus der per se kein kausaler Zusammenhang abgeleitet werden kann. Zum anderen wurde jegliche Linsentrübung als Katarakt-Diagnose akzeptiert, unabhängig davon, ob sie den Patienten beeinträchtigte geschweige denn einen chirurgischen Eingriff notwendig machte. Katarakt-Patienten wurden also sehr sensitiv identifiziert, so dass das Risiko in dieser Studie tendenziell eher überschätzt werden dürfte.
Noch wichtiger: Es gibt auch gute Hinweise, dass Statine aufgrund ihrer antientzündlichen Wirkung einen protektiven Effekt haben. So zeigten u.a. Tan et al.2 in einer prospektiven Kohortenstudie (!) an 2.335 Patienten, dass eine Statintherapie das Kataraktrisiko um rund 50% senkte (hazard ratio 0,52; 95%-CI 0.29-0.93).
Insofern müssen die oben aufgeworfenen Fragen für Patienten mit nachgewiesener Hypercholesterolämie mit ’nein‘ beantwortet werden. Zurückhaltung ist dagegen sicher bei Patienten geboten, deren Cholesterolspiegel nicht erhöht ist: Statine hätten dort ihr typisches Nebenwirkungspotenzial, der Nutzen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen fehlt jedoch.
Quellen:
1 CM Machan et al.: Age-Related Cataract Is Associated with Type 2 Diabetes and Statin Use. Optom Vis Sci 2012; 89:1165–1171
2 JS Tan et al.: Statin use and the long-term risk of incident cataract: the Blue Mountains Eye Study. Am J Ophthalmol. 2007; 143(4):687-9
Ergänzung am 16. September 2013:
Auf dem Jahreskongress der europäischen Kardiologen wurde das Ergebnis einer neuen Metaanalyse von 14 Studien mit 2,4 Millionen Patienten zur Entwicklung des grauen Stars unter Statintherapie vorgestellt: Patienten unter Statinen hatten ein um 20% geringeres Risiko, einen grauen Star zu entwickeln (Prof. John B. Kostis, Robert Wood Johnson Medical School in New Brunswick, ESC-Jahrenkongress in Amsterdam 31.8.-4.9.2013). Dieses Ergebnis relativiert die o.g. retrospektive Analyse deutlich.
“ Zurückhaltung ist dagegen sicher bei Patienten geboten, deren Cholesterolspiegel nicht erhöht ist: Statine hätten dort ihr typisches Nebenwirkungspotenzial, der Nutzen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen fehlt jedoch.“
Guten Tag,
da ich bereits wusste, dass die Wirksamkeit der Statine nicht ausschließlich auf die LDL – senkende Komponente zurückzuführen ist, sondern auch auf zusätzliche pleiotrope Effekte beruht, bin ich auf Ihre Aussage aufmerksam geworden. Dementsprechend habe ich mich mit den Leitlinien einer cholesterinsenkenden Therapie des National Cholesterol Education Program (NCEP) anhand der Berichte NCEP-ATP3 Full and final report: http://www.lipidcenter.com/pdf/NCEP_ATP_III_Full_and_Final_Report.pdf und NCEP-ATP3 Adult Treatment panel 3 Guidelines: http://www.lipidcenter.com/pdf/ncepatp3.pdf vertraut gemacht. Anhand verschiedener Risikofaktoren wird der individuelle LDL – Zielwert berechnet, z.B. hat der Patient Diabetes, ein Risikofaktor aus der höchsten Risikogruppe, wird der LDL – Zielwert niedriger gesetzt als bei einem Patienten ohne Diabetes. Bei der Nutzen – Risiko – Abwägung einer Statin – Therapie scheinen also zahlreiche Faktoren außer dem LDL – Spiegel eine Rolle zu spielen. Der therapeutische Nutzen der Statine in der Primär- und Sekundärprävention bei Patienten mit erhöhten Cholsesterin – Werten ist gut belegt, fraglich ist jedoch der Nutzen der Statine in der Primärprävention bei Patienten mit nicht oder leicht erhöhten Cholesterin – Werten, die aber ein oder mehrere Risikofaktoren aufweisen. Insbesondere bei der Langzeitprävention sollen, im Gegensatz zur Kurzzeitprävention, alle Faktoren für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko miteinbezogen werden (Rauchen, Hypertonus, Adipositas usw.). Obwohl es klar ist, dass Risikopatienten am meisten von Therapeutic Life Changes (TLC) profitieren würden, ist die Überzeugungsarbeit zu so einer Lebensumstellung in der Apothekenpraxis schwer, bzw. wird in der seltensten Fällen gewagt. Wie sehen Sie den Nutzen einer Statin – Therapie in Hinsicht Senkung des Langzeitrisikos bei dieser „resistenten“ Patientengruppe, wenn erhöhte LDL – Werte noch nicht vorliegen aber aufgrund Risikofaktoren in Zukunft erwartet werden?
Lieber Herr Mihaylov,
Sie haben Recht, dass die Nutzen-Risiko-Relation einer Statintherapie auf jeden Fall individuell abgeschätzt werden muss. Und genauso wenig lässt sich Ihre abschließende Frage pauschal beantworten, denke ich. Wichtig – um fundiert beraten zu können – ist sicherlich, dass man die aktuelle Studienlage im Blick behält, sowohl was die Nutzen- als auch die Risikoseite betrifft und immer wieder im Einzelfall entscheidet, welche Daten auf einen gegebenen Patienten übertragen/angewandt werden können, und welche nicht.
Herzliche Grüße,
Dorothee Dartsch