Leitlinie zum langfristigen Opioideinsatz aktualisiert

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Die im September 2014 abgeschlossene aktualisierte und im Januar 2015 redaktionell überarbeitete Fassung der S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS) steht hier als pdf bereit:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-003l_S3_LONTS_2015-01.pdf
An der unter Federführung der Deutschen Schmerzgesellschaft entwickelten Leitlinie waren 26 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und zwei Patientenselbsthilfeorganisationen beteiligt. Abschließend begutachteten die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, die Österreichische Schmerzgesellschaft und die Schweizer Gesellschaft zum Studium des Schmerzes die Empfehlungen.
Als Gründe für die Überarbeitung werden neben nationalen und internationalen Kontroversen über Indikationen, Nutzen und Risiken einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika beim CNTS auch Anhaltspunkte aus deutschen Krankenkassendaten für die folgenden Formen von Fehlversorgung genannt

• Anstieg von Einzel- und Langzeitverordnungen (def. als > 3 Monate) von opioidhaltigen Analgetika bei  Patienten mit chronischem CNTS in den letzten Jahren
• mögliche Fehlversorgung mit starken opioidhaltigen Analgetika beim Fibromyalgiesyndrom und somatoformen Schmerzstörungen
• Unterversorgung von Patienten/Patientinnen mit Untergruppen von CNTS, welche prinzipiell opioidsensitiv sind, z. B. neuropathische Schmerzen, mit opioidhaltigen Analgetika

Mögliche Indikationen für Opioide bei CNTS

• Diabetische Polyneuropathie (starke Empfehlung)
• Postzosterneuralgie (offene Empfehlung)
• Andere neuropathische Schmerzsyndrome: Phantomschmerz, Rückenmarksverletzung, Schmerzhafte Radikulopathie, Polyneuropathie anderer Ätiologie als Diabetes oder Zosterinfektion (offene Empfehlung)
• Chronischer Arthroseschmerz (offene Empfehlung)
• Chronischer Rückenschmerz (offene Empfehlung)
• Rheumatoide Arthritis (Therapiedauer befristet auf 6 Wochen; offene Empfehlung)

In diesen Indikationen können Opioide als eine (von mehreren) Therapieoptionen für eine Dauer von 4-12 Wochen angeboten werden, wenn nicht anders angegeben. In diesen Fällen kann die Therapie bei Patienten, die eine klinisch relevante Reduktion von Schmerzen und/oder körperlichem Beeinträchtigungserleben bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen berichten, als Langzeittherapie weitergeführt werden.

Für alle anderen Formen von CNTS erlaubt die Evidenzlage keine postitive oder negative Empfehlung, individuelle Therapieversuche können unternommen werden. Als Ausnahme davon gelten die folgenden…

Kontraindikationen

• Primäre Kopfschmerzen
• Schmerzen bei funktionellen/somatoformen Störungen
• Fibromyalgiesyndrom
• Chronischer Schmerz als (Leit-)symptom psychischer Störungen (z.B. Depression, anhaltende somatoforme Schmerzstörung, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung)
• Chronische Pankreatitis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• nicht-verantwortungsvoller Gebrauch opioidhaltiger Analgetika
• schwere affektive Störung und/oder Suizidalität

Praktische Aspekte

In der Therapie mit Opioiden sollen Präparate mit retardierter Galenik bzw. langer  Wirkdauer nach einem festen Zeitplan beginnend in niedriger Dosierung und unter  schrittweiser Steigerung eingesetzt werden.
Zur Dosisfindung können – nur während der Einstellungsphase – nicht-retardierte opioidhaltige Analgetika als Bedarfsmedikation eingesetzt werden. In der Dauertherapie soll eine solche Bedarfsmedikation mit Opioiden vermieden werden.
Eine Dosis von > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent soll nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Zuvor sind die Indikation zu hinterfragen, andere Therapieoptionen und mögliche missbräuchliche Verwendung der rezeptierten Medikamente zu prüfen.
Als Begleittherapie soll eine Obstipationsprophylaxe und kann eine antiemetische Therapie eingesetzt werden. Zur Obstipationsprophylaxe steht ein Praxiswerkzeug der DGSS zur Verfügung.
Bei einer Toleranzentwicklung kann eine Dosiserhöhung, ein Opioidwechsel oder ein Opioidentzug durchgeführt werden.
Wenn in der Einstellungsphase (maximal 12 Wochen) die individuellen Therapieziele nicht erreicht oder nicht ausreichend therapiebare bzw. nicht tolerierbare Nebenwirkungen auftreten, soll die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika schrittweise beendet werden. Gleiches gilt, wenn zu einem späteren Zeitpunkt die Ziele nicht mehr erreicht werden.
Das Weiterbestehen der Indikation kann nach sechs Monaten der Therapie durch Dosisreduktion oder Auslassversuch überprüft werden.